{tab=PELE}

 

CARACTERIZAÇÃO DA PELE

Fisiologia da Pele

A pele representa o maior órgão do corpo, pesa no adulto médio aproximadamente 2,7 Kg, cobre uma área de 2 m2 e recebe quase 1/3 do volume do sangue circulante. Possui duas camadas principais: a epiderme (5%) e a derme (95%). A epiderme consiste basicamente em epitélio escamoso estratificado (queratinócitos) e num número pequeno de melanócitos (para a sínteses da melanina), células de Langerhans (células de apresentação antigénica) e células de Merkel (função neuroendócrina).

As células de epitélio escamoso estão dispostas em 4 camadas: o estrato córneo, camada granular, estrato espinhoso e estrato germinativo ou camada basal. O estrato córneo consiste em células, as células queratinócitas, que não tem núcleo ou organelos citoplasmáticos, que contêm pouca água, estando firmemente encaixados, promovendo uma barreira física contra água, bactérias e substâncias químicas. Estas células estão constantemente a descamar e a serem substituídas por células provenientes das camadas mais profundas.

A zona da membrana basal separa a epiderme da derme. Este também é comummente consignada por junção dermo-epidermal, em que na pele dos idosos pode perder espessura até 50%.

A derme é a camada mais espessa da pele, constituída essencialmente por fibroblastos e colagénio, criando uma barreira mecânica. Esta possui ainda outras estruturas cutâneas especializadas:

• Folículos pilosebáceos (constituído pelo pêlo, glândula sebácea e músculo erector);

• Glândulas sudoríparas;

• Nervos e vasos sanguíneos.

Sob a derme existe ainda a hipoderme ou tecido subcutâneo, que separa a derme das estruturas mais profundas, como o músculo e o osso. É composta por células adiposas que promovem a mobilidade à pele e que dissipam a pressão.

 

Funções da Pele

A pele tem como funções:

1. Protecção – a pele protege contra a agressão química, mecânica, bacteriana, viral e radiação ultravioleta.

2. Termorregulação – a pele mantém a temperatura através do mecanismo regulador de sudação e circulação.

3. Percepção sensorial – os receptores nervosos da pele são sensíveis à dor, ao tacto, ao calor e ao frio.

4. Metabolismo – a síntese de vitamina D ocorre na pele por efeito da luz solar (raios ultravioleta). Esta vitamina é necessária ao metabolismo do cálcio e do fósforo, importante para a mineralização do osso.

5. Expressão – a pele é a parte do corpo visível aos outros, por isso um meio de comunicar os sentimentos.

 

CARACTERIZAÇÃO DA CICATRIZAÇÃO

“A cicatrização de uma ferida pode ser definida como o processo fisiológico através do qual o corpo substitui e recupera a função do tecido danificado” (FLANAGAN, 1996, S/P).

Fases da Cicatrização

A cicatrização das feridas ocorre em quatro fases:

1. Inflamatória (0 – 3 dias)

2. Granulação (1 – 6 dias)

3. Epitelização (3 – 24 dias)

4. Maturação (24 dias – 1 ano)

 

{tab=CICATRIZAÇÃO}

 

Fase inflamatória

Como resposta ao dano infligido aos tecidos é activada a libertação de histamina pelos mastócitos e serotonina, o que resulta na vasodilatação e no aumento da permeabilidade capilar. Assim, há um aumento de fluidos nos tecidos, atraindo as plaquetas, o fibrinogénio e a tromboquinase,

permitindo a coagulação hemostática.

As plaquetas, para além de contribuírem para a hemostase, libertam factores de crescimento que atraem outras células, como os neutrófilos, que são os primeiros leucócitos a chegar à ferida. Estes fagocitam as bactérias, destruindo-as, contribuindo para a limpeza da ferida. Atraem os monócitos que, ao chegarem aos tecidos, transformam-se em macrófagos, tendo funções iguais às dos neutrófilos.

Numa ferida crónica, os macrófagos e os neutrófilos presentes na ferida estão a produzir continuamente proteases, que degradam a matriz extracelular. Um aumento anormal das concentrações das proteases vai desequilibrar a cicatrização da ferida a favor dos processos de destruição, mantendo-a na fase inflamatória. As implicações de uma elevada actividade das proteases incluem a significativa inactivação de factores de crescimento na ferida. O mesmo se verifica para os factores de crescimento aplicados externamente sobre a ferida, que podem ser degradados e inactivados na presença de um elevado número de proteases.

 

Fase de granulação ou reconstrução

Os macrófagos têm um papel importante na passagem da fase inflamatória para a de reconstrução, aumentando a actividade fibroblástica e produzindo os factores de crescimento. Por sua vez, estes atraem mais fibroblastos para a ferida, produzindo fibras de colagénio.

Alguns fibroblastos têm um papel acrescido - os miofibroblastos, que são responsáveis pela contracção da úlcera. À medida que o novo tecido se vai formando, as margens da ferida aproximam-se, interagindo os factores de crescimento com as células mediadoras. Estas fazem com que os feixes de miosina encurtem os seus bordos.

O novo tecido de granulação é muito vascularizado (composto por macrófagos, fibroblastos numa matriz de fibronectina, colagénio e ácido hialurónico), constituído por uma rede de capilares que lhe confere a cor avermelhada. A formação de novos capilares designa-se de angiogenese: as células endoteliais soltam-se das paredes vasculares e penetram pela matriz provisória, estendendo-se, sempre, em comprimento até encontrarem outro capilar, formando uma rede vascular (permitindo a circulação do sangue).

 

Fase de epitelização

Após a elevada actividade da interacção dos factores de crescimento com os macrófagos e os fibroblastos, mantém-se a produção de derme, rica em colagénio, ácido hialurónico, fibronectina, queratinócitos e glândulas sebáceas.

O novo tecido epitelial é rosa esbranquiçado. As células epiteliais só se deslocam para tecidos viáveis através do “salto de rã”, necessitando de um ambiente húmido. A epitelização desenvolve-se a partir dos locais onde existe já tecido epitelial. Este forma se nos bordos e/ou à volta dos folículos pilosos (ilhas de epitelização) nas feridas superficiais.

Nas feridas com perda total da derme (onde se encontram os folículos pilosos), a epitelização faz-se apenas das margens, pois não há anexos cutâneos remanescentes.

Quando as células se encontram no centro ou nas margens, param de migrar, por inibição de contacto.

 

Fase de maturação

Esta fase pode levar 24 dias a 2 anos. O tecido que reveste a ferida é frágil, necessitando assim de ser fortalecido por colagénio e por uma matriz extracelular. A vascularização sofre uma diminuição e por consequência uma redução de fibroblastos. O colagénio sofre uma maturação, aumentando o tamanho das suas fibras. que se reorientam ao longo das linhas de tensão da ferida. À medida que a cicatrização da ferida progride, esta perde superfície. O tecido nesta fase apresenta uma cor esbranquiçada.

 

{tab=DESBRIDAMENTO}

 

Formas de Desbridamento

Existem várias formas de desbridamento. Em termos gerais, existem dois métodos de desbridamento:
Selectivo, em que se elimina o tecido não viável;
Não selectivo, em que se elimina o tecido viável e não viável. Os desbridamentos não selectivos estão em desuso, como o químico e o mecânico.

 

Desbridamento Autolítico
Este tipo de desbridamento é selectivo, fácil de realizar, indolor, sendo também mais lento na sua acção. Este consiste em fornecer um ambiente húmido ao leito da ferida. Não deve ser utilizado quando é necessário um desbridamento urgente.

 

Desbridamento Enzimático
Este método consiste fundamentalmente na aplicação tópica de enzimas proteolíticas exógenas no leito da ferida, como é o caso da colagenase.
Esta enzima quebra as pontes de colagénio permitindo assim a separação selectiva entre o tecido necrótico e o tecido são, sendo normalmente indolor.
Os péptidos resultantes da degradação do colagénio atraem macrófagos e fibroblastos para a ferida. Esta é inactivada por metais pesados, como a prata e o zinco, assim como os agentes de limpeza da pele.

 

Desbridamento Cirúrgico
Este tipo de desbridamento constitui o meio mais rápido de remoção do tecido morto. Contudo, este pode ser doloroso e embora selectivo, pode provocar danos tecidulares e provável hemorragia.

Desbridamento Biológico ( larvar)
Embora seja um método antigo tem sucesso na necrose extrema e na remoção de tecidos mortos. No caso das feridas crónicas resistentes à terapia, aplica-se uma cultura estéril de larvas de mosca, directamente sobre o leito da ferida. Estas larvas são aplicadas sobre a ferida durante 4 dias, cobertas por um penso não aderente. Os clínicos utilizam mais frequentemente larvas de mosca da carne ovina designada por luciliasericata. Estas larvas libertam enzimas que liquefazem o tecido necrótico e absorvem-no. Dois a quatro dias após a aplicação, as larvas atingem um comprimento de 12 mm e param a ingestão. Neste momento, devem ser substituídas por um novo conjunto de larvas.

 

Desbridamento Químico
Durante muito tempo era o método de eleição porque para além do baixo custo era de fácil obtenção e utilização. As substâncias químicas mais utilizadas eram as soluções iodadas, hipoclorito de sódio e o peróxido de hidrogénio. Porém constatou-se que apresentam muitosinconvenientes, tais como:
• São citotóxicos, destruindo os fibroblastos, microcirculação e os tecidos neoformados;
• Não penetram na ferida, enquanto os agentes causadores de infecção encontram-se nas camadas mais profundas;
• Provocam irritação local e alergias;
• Em contacto com a matéria orgânica sofrem perda de actividade.

Por estas razões este tipo de desbridamento encontra-se desaconselhado.

 

Desbridamento Mecânico
Este é o método mais doloroso a utilizar, pois recorre a uma força mecânica não discriminatória para remoção do tecido necrótico. Este pode ser feito através de aplicação de penso húmido/penso seco, em que a sua retirada destrói a rede vascular que se formou e se infiltrou entre os fios das compressas, como também pode ser realizado através da hidroterapia.

Nas feridas crónicas há a necessidade de um desbridamento de manutenção.
No caso das feridas crónicas, o tecido não viável e o exsudado continuam a acumular-se. Neste tipo de desbridamento, os agentes autolíticos e enzimáticos que podem ser usados por períodos alargados de tempo, são extremamente benéficos.

 

Limpeza da Ferida
A cicatrização da ferida é optimizada e o potencial para infecção diminuído quando todos os tecidos necróticos, o exsudado ou os restos metabólicos são removidos. A limpeza deve ser feita com o mínimo de soluções químicas e trauma mecânico. Esta deve ser feita à temperatura corporal, pois as soluções de limpeza frias ou mesmo à temperatura ambiente, podem reduzir a temperatura da ferida, resultando em hipotermia local. A hipotermia tecidular pode resultar numa diminuição da mitogénese e diminuição da actividade fagocitária. Pode levar até 40 minutos para que uma ferida recupere a temperatura inicial após a limpeza e várias horas para que a actividade celular normalize.

As normas de orientação para a limpeza de uma ferida, apresentam-se no quadro seguinte.

Normas para limpeza da úlcera de pressão:

• Limpe as feridas inicialmente e a cada troca de penso; (C)
• Utilize as soluções de limpeza à temperatura de 37ºC;Prefira a irrigação do que a utilização das compressas;
• Irrigar com uma seringa de 20 ml com um catéter venoso número 18 em feridas infectadas e utilizar um transfer ou apenas uma seringa em feridas com tecido de granulação;
• Utilize uma técnica não traumática usando uma força mecânica mínima quando estiver a limpara ferida com compressas; (C)
• Não utilize algodão para limpar; (C)
• Evite o uso de anti-sépticos; (B)
• Use soro fisiológico (NaCl 0,9 % ) ou água da torneira potável para limpar as feridas. (C)
• Reavaliação dos bordos da ferida

 

Quando a UP não cicatriza, num determinado período de tempo, deve-se verificar se os bordos estão enrolados ou elevados, com espaços vazios nas estruturas mais profundas. À medida que os bordos envelhecem, mudam de rosa para pérola, indicando a perda de vascularidade.

A nível celular, a falta de migração de epiderme pode ser devido a vários factores, tais como:

• Células da ferida que não respondem, como os queratinócitos e fibroblastos;

• Resposta inflamatória excessiva;

• Anormalidades a nível da actividade das proteases que podem degradar a matriz extra-celular enquanto esta se forma.

Quando se está perante uma ferida com os bordos elevados, deve-se reavaliar a causa ou considerar terapias correctivas como o desbridamento, enxertos cutâneos, aplicação de pensos de matriz moduladora das proteases.

{tab=ALGINATO}

 

ALGINATO DE CÁLCIO

Durante a última década, houve alterações consideráveis nos métodos e produtos associados ao tratamento de feridas. O abandono do tradicional penso oclusivo foi estimulado pelo reconhecimento da necessidade de um microambiente controlado para a cicatrização das feridas. Assim, para que um penso possa proporcionar um meio óptimo para a cicatrização deve ter determinadas propriedades.

Requisitos de um penso óptimo

Em 1982, TURNER dedicou-se ao estudo de pensos e enumerou os 7 critérios para um penso ideal. Assim, o penso deve ter a capacidade de:

• Manter a humidade

• Remover o excesso de humidade

• Permitir as trocas gasosas

• Promover a insulação térmica

• Ser impermeável às bactérias

• Estar livre de partículas e contaminantes tóxicos

• Remover sem trauma.

No Quadro 8, demonstra-se a importância das implicações destes critérios nos cuidados de enfermagem, visando a optimização de um microambiente favorável à cicatrização.

 

Alginato de Cálcio (Penso/Tiras)

Exemplos de nomes comerciais

• Kaltostat

• Sorbsan

 

Descrição

Pensos constituídos por fibras de alginato de cálcio as quais são extraídas

de algas marinhas (Laminaria).

 

Mecanismo de acção

O alginato de cálcio é insolúvel; em forma de fibras que adquire um aspecto gelificado, devido a um processo físico de troca de iões cálcio presentes no penso e iões sódio presentes no exsudado da ferida. Durante este intercâmbio o alginato fornece cálcio ao leito da ferida dando em troca sódio ao penso. Deste mecanismo resultam as suas propriedades hemostáticas, uma vez que a cascata da coagulação depende da presença de cálcio, que é fornecido neste caso pelo alginato. Proporciona um alívio da dor, pois promove um humedescimento das terminações nervosas evitando assim uma propagação de estímulos de grande intensidade).

 

Indicações

• Feridas muito exsudativas

• Feridas infectadas

• Feridas hemorrágicas.

 

Contra-Indicações

• Feridas com pouco exsudado

• Feridas com tecido necrosado seco

 

Aplicação

• Limpar com SF e secar a pele circundante

• Aplicar directamente sobre a ferida, assegurando que esta fique totalmente coberta pela zona central do penso e que se sobreponha 3 cm do perímetro da pele integra.

• Ajustar o penso no local exacto, assegurando que os seus cantos não ficam enrugados.

• Adequar o penso secundário com a quantidade de exsudado.

• Numa ferida cavitária, introduzir a tira suavemente, de forma a preencher apenas metade da mesma.

 

Mudança do penso

• Pode permanecer 3 dias

 

Vantagens

• São altamente absorventes, podendo absorver até 20 vezes o seu peso em exsudado, diminuindo a necessidade de troca do penso;

• Podem ser usados em diferentes tipos de feridas;

• Têm propriedades hemostáticas;

• Podem ser usados em feridas cavitárias e fistulosas.

• Podem ser usados em feridas infectadas por ter uma acção de quimiotaxia para macrófagos e fibroblastos.

 

Desvantagens

• Pode secar as feridas que apresentam diminuição do exsudado, necessitando de irrigação com SF na sua aplicação;

• Necessita de um penso secundário;

• Pode ser de difícil remoção quando seco;

• Pode apresentar odor fétido na remoção.

 

{tab=AQUACEL}

 

Carboximetilcelulose (Penso/Tiras)

 

Exemplos de nomes comerciais
Aquacel

 

Descrição
Penso constituído por hidrofibras de hidrocoloide carboximetilcelulose sódica.

Mecanismo de acção
Não aderente: adere menos do que um penso de alginato e não deixa resíduos, ao contrário destes.
Adaptável aos contornos da lesão.
Elevada capacidade de absorção de exsudado (25 vezes o seu peso em fluido) – absorção vertical para o interior das fibras. O exsudado fica aprisionado no interior das fibras, não extravasando para o exterior, evitando a maceração na pele perilesional.

• Permite a troca de gases.
• Hidrófilo - Mantém ambiente húmido.
• Alívio da dor- humedescimento das terminações nervosas, evitando a propagação dos estímulos de grande intensidade.
• Indicações
• Feridas exsudativas (de moderadas a muito exsudativas).
• Contra-Indicações
• Feridas com pouco exsudado.
• Feridas com tecido necrosado seco.
• Doentes com sensibilidade aos componentes.

 

Aplicação
Limpar com SF | Secar a pele circundante | Aplicar e assegurar que sobreponha 1 cm de perímetro da pele integra | Numa úlcera cavitária, introduza a tira suavemente, preenchendo apenas metade.

 

Mudança do penso
Diariamente em feridas infectadas | Nas restantes feridas, pode permanecer 1 a 4 dias, dependendo da quantidade de exsudado, podendo permanecer até 7 dias.

 

Vantagens
Molda-se à superfície da ferida.
É muito eficaz na hidratação da ferida e desbridamento de tecido necrosado.
Disponível em diferentes formas.
A remoção não traumatiza a ferida.
Pode ser usado em feridas infectadas.
Pode ser usado em queimaduras e úlceras de pressão superficiais e profundas.

 

Desvantagens
Necessita de um penso secundário para fixação | Pode requerer trocas frequentes.

 

{tab=AQUACEL Ag}

Carboximetilcelulose Sódica com Prata Iónica

 

Exemplos de nomes comerciais
Aquacel Ag

Descrição
Penso constituído por hidrofibras de hidrocoloide carboximetilcelulose sódica e 1,2% de prata iónica

Mecanismo de acção
Apresenta as mesmas propriedades da carboximetilcelulose sódica. Os iões de sódio do exsudado ligam-se ao penso provocando a libertação dos iões de prata. Deste modo, a prata está continuamente disponível no interior deste ambiente húmido, garantindo uma actividade antimicrobiana.

 

Indicações
Feridas exsudativas (de moderadas a muito exsudativas) | Feridas infectadas

 

Aplicação
Limpar com SF | Secar a pele circundante | Aplicar e assegurar que sobreponha 1 cm de perímetro da pele integra | Numa úlcera cavitária, introduza a tira suavemente, preenchendo apenas metade.

 

Mudança do penso
Diariamente em feridas infectadas | Nas restantes feridas, pode permanecer 1 a 4 dias, dependendo da quantidade de exsudado, podendo permanecer até 7 dias.

 

Vantagens e Desvantagens
Similiares às do penso de carboximetilcelulose sódica.

 

{tab=CARVÃO}

 

Carvão Activado

 

Exemplos de nomes comerciais: Askina Carbosorb

 

Descrição: Penso de carvão activado.

 

Mecanismo de acção: Este penso tem a capacidade de absorver exsudado, proporcionando um ambiente húmido favorável à cicatrização da ferida. O carvão activado permite adsorver os microrganismos e imobilizá-los no penso. Por outro lado, elimina odores desagradáveis.

 

Indicações: Feridas com odor intenso | Feridas com exsudado elevado a moderado.

 

Aplicação: Lavar com SF | O penso não pode ser cortado | Pode-se utilizar vários pensos para aumentar a sua actividade | Pode-se utilizar em associação com outros pensos.

 

Mudança: Diariamente, em UP infectadas | No início do tratamento deve ser mudado cada 3 a 4 dias, depois, os intervalos podem ser semanais.

 

Vantagens: Auxilia no controlo do odor | Pode ser utilizado em feridas cavitárias.

 

Desvantagens: Necessita de penso secundário, que precisa de ser trocado sempre que necessário. Deve-se evitar o uso em feridas sem exsudado ou com tecido de necrose seco. Pode aderir ao leito da ferida com pouco exsudado, causando hemorragia ao ser removido.

Poucas opções de tamanho.
Não pode ser cortado (pois pode introduzir partículas de carvão na ferida).

 

{tab=CARVÃO PRATA}

 

Carvão Activado com Prata

 

Exemplos de nomes comerciais: Actisorb Plus 25

 

Descrição: Penso de carvão activado com prata incorporada numa manga de nylon.

Mecanismo de acção

Este penso tem a capacidade de absorver exsudado, proporcionando um ambiente húmido favorável à cicatrização da ferida. O carvão activado permite adsorver os microrganismos e imobilizá-los no penso.
Por outro lado, elimina odores desagradáveis. A prata tem uma acção bactericida (promovendo a destruição da membrana citoplasmática das bactérias). Este penso como adsorve as bactérias estas são eliminadas no próprio penso (ao contrário dos pensos de nanocristalino de prata). É de acrescentar, também, que a prata em contacto com a humidade tornase activa em forma iónica.

 

Indicações: Feridas com odor intenso | Feridas infectadas | Feridas com exsudado elevado a moderado.

 

Contra-Indicações: Doentes sensíveis ao nylon.

 

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