BIOÉTICA E QUALIDADE DE CUIDADOS DE SAÚDE:
UMA PERSPECTIVA ANTROPOLÓGICA

Autores: Cristina Barroso Pinto; Wilson Correia Abreu

1 - NOTA INTRODUTÓRIA: ÉTICA, SAÚDE E SOCIEDADE
“La Bioética es un fenómeno transcultural, pero que a la vez se sustenta en la multiculturalidad. Por tanto, sería un error transplantar miméticamente construcciones propias de contextos primermundistas a nuestras culturas… [Cuba] La ética de Enfermería se ha centrado en la cuestión de la virtud y el cuidado, sin embargo, las nuevas exigencias de la profesión requieren de un cambio cualitativo del modelo de atención que considere con mayor énfasis el papel de los valores en la toma de decisiones”
Ramos e Sariego, 2001:1
Em 1984 realizou-se a primeira Conferência sobre políticas de saúde, ética e valores humanos, sob a égide da OMS. Debateu-se a necessidade de definir uma perspectiva universal de bioética, sem prejuízo de considerar que as problemáticas levantadas pela mesma devem ser cultural e localmente analisadas. A diversidade não deveria prejudicar análises integradas em matéria de políticas de saúde, ética e valores humanos. Uma década depois, concluiu-se ser difícil definir a pretendida perspectiva universal, mas começou a trabalhar-se em torno de uma "agenda global para a ética", identificando consensos sobre princípios essenciais da bioética e a introdução de preocupações de ordem ética nos discursos sobre direitos humanos, políticas de saúde e formação dos profissionais de saúde.
Oddi, Cassidy e Fisher (1995) publicitaram, na década de noventa, os resultados de uma investigação centrada nas representações que um grupo de enfermeiros possuía sobre bioética, sensibilidade ética e acções eticamente consistentes. O estudo realizava-se numa altura em que a área da bioética, baseada na lei, cultura, políticas institucionais e valores, se tornava cada vez mais complexa.
Para Oddi, Cassidy e Fisher (1995), uma prática eticamente consistente requer sensibilidade moral e uma acção moralmente aceitável no contexto da cultura de referência. A sensibilidade moral seria relevante para o reconhecimento de conflitos de ordem moral (actuais ou potenciais), centrados nos direitos, nos deveres ou nos princípios. Por outro lado, a acção “moralmente aceitável” (atributo sempre difícil de definir) consistiria na capacidade de pensar e agir de forma congruente com os padrões culturais vigentes. Sem a capacidade de identificar as dimensões morais numa determinada situação, os enfermeiros não seriam capazes de tomar as decisões mais apropriadas. Nas conclusões do estudo, os enfermeiros disponibilizavam-se para abordar questões de ordem ética, embora não se sentissem preparados para identificar quais seriam as atitudes mais apropriadas. Os investigadores salientam que os enfermeiros não tiveram oportunidade de participar em debates consistentes sobre complexidades éticas durante o seu trajecto de formação, o que afectaria não apenas a sua capacidade de intervenção a nível profissional mas também a sua condição de cidadãos.
O universo de questões de ordem ética com que se confrontam os enfermeiros no quotidiano é cada vez mais complexa. É igualmente significativo o leque de dimensões e estratégias a considerar durante o processo de formação destes profissionais, de forma a promover as disposições para identificar problemas éticos e as competências necessárias à tomada de decisão. Pretendemos, com esta breve reflexão, contribuir para o debate sobre uma dimensão particular, considerada estruturante em modelos de avaliação da qualidade em saúde: o respeito pela diversidade cultural. Analisaremos a relação contingente entre a bioética e a antropologia da saúde e tentaremos deixar alguns subsídios para identificar os desafios que se colocam nesta área.
As preocupações de ordem ética sobre as práticas de saúde não são novas nem tão pouco exclusivas da civilização Ocidental. Arthur Kleinman, psiquiatra e eminente antropólogo, defende que as sociedades humanas sempre desenvolveram instâncias culturais com o objectivo de explicar e tratar as doenças e os males a elas associados. As práticas sociais desenvolvidas no seio e em torno destas entidades, sublinha o autor, fizeram emergir um conjunto de preocupações de ordem moral ou com uma conotação moral, que hoje classificaríamos “de ordem ética”. Dispomos hoje de alguma informação para admitir que no Antigo Egipto, na Mesopotâmia ou na China Milenária se debatiam os contornos das práticas assistenciais, bem como a sua legitimidade face às matrizes socioculturais vigentes. Séculos depois, no contexto da medicina na antiga Grécia, Hipócrates separa a medicina da superstição, magia ou religião. No mundo islâmico, por exemplo, identificam-se nas obras de Al-Razi ou Ibn-Sina diversas preocupações de ordem ética. A própria Sharia (lei islâmica) fornece determinados princípios religiosos que os profissionais de saúde devem respeitar. Adab, um conceito moral que é inerente à ética médica islâmica, surge da integração da tradição hipocrática na cultura e medicina islâmicas (Nanji, 1988). O problema que se coloca, explica Abreu (2003), é que estas preocupações de ordem ética.
Na civilização ocidental actual, os debates em torno da bioética multiplicam-se de forma exponencial A pesquisa produzida sobre esta matéria, desenvolvida por investigadores de diversos sectores profissionais, indica que esta tendência reside na crescente complexidade dos cuidados de saúde e na dificuldade, também ela crescente, de tomar decisões no contexto deste progressivo desenvolvimento tecnológico.
Esta realidade está também associada à visibilidade crescente de determinadas problemáticas que inspiram e ocupam os “mass media”: a "revolução biológica" desencadeada pela descoberta do DNA, as pesquisas em torno do genoma humano, a clonagem, os transplantes. Lembremo-nos das apaixonadas discussões de ordem ética quando Christian Barnard, um notável cardiologista sul-africano recentemente falecido, realizou na África do Sul o seu primeiro transplante cardíaco!

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6 – CONCLUSÃO
Nenhum profissional de saúde nega que a abordagem dos problemas de ordem ética é, por natureza, uma abordagem multidimensional e complexa. Muitos destes problemas evoluíram mais rapidamente do que a própria capacidade das sociedades em os resolver ou estabelecer consensos mínimos. Nas sociedades democráticas e multiculturais o grau de complexidade é ainda mais elevado, uma vez que a diversidade de padrões culturais está cada vez mais associada ao respeito e preparação para lidar com a diferença.
E é sem dúvida na formação inicial e na realizada em contexto de trabalho que pode estar a "chave" para uma melhoria consistente da capacidade dos enfermeiros valorizarem o pensamento, a sensibilidade e a tomada de decisão informada pela ética. Benner (1997) considera que o ponto de partida para a definição de matrizes éticas deve ser a realidade humana; face aos problemas que colocam em causa a dignidade, os direitos e o bem-estar, os princípios tradicionais de referência seriam insuficientes. "The moral and emotional work of meeting the other and caring for the other in situations of need and vulnerability are hidden in the language of rights, autonomy and justice" (Benner, 1997: 160). Hogan (1973) considera que o comportamento moral é essencialmente determinado por cinco factores: (1) natureza do processo de socialização (partilha das práticas e dos padrões culturais) (2) capacidade de fazer juízos morais (auto-conhecimento e definição da constelação própria de valores) (3) capacidade de possuir sentimentos morais (capacidade de se sentir penalizado ou culpado perante um erro) e (4) empatia (ter consciência da situação, dos sentimentos e das necessidades das pessoas que o cercam, de forma a encetar processos de ajuda) (5) confiança e conhecimento (ter formação sobre as formas como deve ajudar e acreditar nessa capacidade de ajuda). Uma parte relevante do desenvolvimento de competências nesta área, que Vygotsky designa de zona de desenvolvimento proximal, depende da influência de factores de natureza pouco formal ou mesmo considerados "marginais" pelas estruturas organizacionais.
Estas exigências, centradas na bioética e no respeito pela diversidade cultural, reflectem-se de forma determinante no funcionamento das organizações de saúde. Os modelos de acreditação e os consequentes modelos de organização das instituições (guidelines, normas, protocolos, indicadores) dão corpo às preocupações de ordem ética que, também elas, podem envolver determinantes de ordem legal e disciplinar.
Na área da diversidade cultural, uma das prioridades da União Europeia, o desafio que se coloca à bioética é idêntico ao que se coloca às estruturas e organizações sócio-políticas, incluindo nestas as próprias ciências da saúde.
Segundo Fox (1994), a bioética deve responder aos diversos desafios e valores culturais de cada sociedade, privilegiando a imaginação sociológica em detrimento da hermeticidade. Poderão, no entanto, identificar-se princípios universais?
No sentido em que colocamos a questão, a resposta parece óbvia: não existe e dificilmente existirá uma bioética universal. Da mesma forma, não parecem existir razões plausíveis para se optar entre relativismo cultural e universalismo. No entanto, não podemos negar a existência de fluxos de informação e de pessoas entre as sociedades, elas próprias também em mutação. Neste sentido, seria pertinente perfilhar um realismo moral e, na senda de Kohlberg (1976), adoptar uma atitude racional face aos valores.
A aceitação do valor intrínseco das culturas permite entender a dificuldade em delinear uma axiologia comum e de características aceites por todos. A resolução do dilema poderia resultar da adopção de uma premissa simples: as várias culturas devem aceitar como válidos determinados valores que permitem defender e preservar a dignidade e os direitos humanos. Valores como a vida, a liberdade, a responsabilidade, a solidariedade, a verdade, a justiça, a coerência, afiguram-se-nos como podendo constituir pilares adequados para a construção do edifício ético comum às culturas humanas.
Castro (1999), colocando-se perante a controvérsia da existência de uma bioética asiática, defende que deve existir uma base bioética suficientemente flexível para se investir num “consenso bioético”. A progressão do conhecimento e das tecnologias da saúde permite prever um conjunto de desafios que em breve se irão multiplicar. A engenheria genética, a clonagem humana, a manipulação e as terapias genéticas, estão naturalmente entre os que suscitarão maior debate. Mas existe igualmente um conjunto de problemáticas que geram no quotidiano dificuldades de ordem ética e que devem continuar a preocupar os enfermeiros: início e fim de vida, consentimento informado, diagnóstico de enfermagem, avaliação do grau de dependência, continuidade de tratamentos, interrupção da gravidez, recusas de tratamento e disponibilização de informação.
Parece cada vez mais actual o princípio ontológico segundo o qual o homem é produto das relações sociais. Neste sentido, a enfermagem tem necessidade de introduzir mudanças qualitativas no seu próprio contexto enquanto disciplina, como forma de definir um papel mais interventivo na área da saúde. Áreas como a acessibilidade da população aos cuidados de saúde, equidade na prestação dos cuidados, justiça, promoção da autonomia, respeito pela diferença e promoção da qualidade devem integrar, desde a escola, as preocupações éticas dos enfermeiros.
A composição multicultural dos países coloca problemas à assistência de utentes com diferentes identidades culturais e religiosas. É necessário proceder a uma análise atenta para determinar quais os valores que podem ser preservados no âmbito de cada cultura, tendo sempre como referência o respeito pela autonomia, pela justiça e pelas diferenças culturais. O que emerge da intersecção entre a antropologia e a bioética é a conclusão de que pode existir uma ética multicultural, informada pela filosofia relativista mas definida em torno dos direitos humanos.

Bibliografia

ARCHER, L. (1996). Fundamentos e princípios: Bioética, 1ªEd. Lisboa: Editorial Verbo
BEECHER, M. (1966) Ethics and clinical research. NEJM, 274: 1354-1360
BRANT, R.; WYATT, G.; MARTIN, T. (1995). Case vignette: child abuse or acceptable cultural norms -- child psychiatrist's response; ethical issues in culturally relevant interventions; cultural contexts. Ethics Behaviour, 5(3):283-292
BROFENBRENNER, U. (1995). Developmental ecology through space and time: A future perspective. MOEN, P.; ELDER, G.; LUSCHER, K. (Eds.), Examining lives in context: Perspectives on the ecology of human development. Washington:  American Psychological Association.
BRONFENBRENNER, U. (1979). The ecology of human development. Cambridge: Harvard University Press
CAPALDI, N. (1999). What is bioethics without Christianity? Christian Bioethics, 5(3): 246-62
CASTRO, L. (1999). Is there an Asian bioethics? Bioethics, 13(3-4): 227-235
COLL; A. (2001, Fevereiro, 26). As culturas não são disciplinas. Existe o transcultural? Doc. www. Url [http://www.cetrans.futuro.usp.br]
DRANE, J. (1988). La bioética en una sociedad pluralista: la experiencia norte-americana y su influjo en España. Madrid: UPCM
EBRAHIM, A. (1995). Organ transplantation: contemporary Sunni Muslim legal and ethical perspectives. Bioethics, 9(3-4): 291-302
ENGELHARDT J.; TRISTRAM, H. (1998). Comunidades, secularidades e bioética: Fundamentos da Bioética. S. Paulo: Ed. Loyola,
FELMAN, M.; ZHANG, J.; CUMMINGS, S. (1999). Chinese and US internists adhere to different ethical standards. Journal of Generalist Internal Medicine, 14 (8): 469-473
FOX, R. (1994). The Entry of U.S. Bioethics into 1990s A Matter of Principles?: Trinity Press International
GALTUNG, J. (1994). Os direitos humanos e a tradição ocidental. Lisboa: Instituto Piaget
GUO, Z. (1995). Chinese Confucian culture and the medical ethical tradition. Jornal of Medical Ethics, 21 (4): 239-246
HOGAN, R. (1973). Moral conduct and moral character: a psychological perspective.  Psychological Bulletin, 79(4): 217-232
IRVING, D. (2001). O impacto da bioética internacional sobre a ética da santidade da vida. Acção Médica, 3
KLEINMAN, A. (1982). The teaching of clinically applied medical anthropology on a psychiatric consultation – laison service. Clinically Applied Anthropology: Anthropologists in Health Science Settings. Dordrecht: Reidel
LOUSTANA, M.; SOBO, E. (1991). The cultural context of heath, illness, and Medicine. London: Bergin & Garvey
MACKLIN, R. (1998a). A defense of fundamental principles and human rights: a reply to Robert Baker. Kennedy Institute of Ethics Journal, 8(4): 403-22
MACKLIN, R. (1998b). Ethical relativism in a multicultural society. Kennedy Institute of Ethics Journal, 8(1): 1-22
MOSS, M. (1995). Principles, values, and ethics set the stage for managed care nursing. Nursing Economics, 13, 276-284.
REILLY, D. (1989). Ethics and values in nursing. Are we opening Pandora's box? Nursing and Health Care, 10(2), 91-95.
WLODY, G. (1997). Assisted suicide, recent judicial decisions, and implications for critical care nurses. Critical Care Nurse, 17(5), 71-79
NAIDOO, T. (1989). Health and health care – a Hindu perspective. Medical Law, 7 (6): 643-647
NANJI, A. (1988). Medical ethics and the islamic tradition. Journal of Medical Philosophy, 13 (3): 257 - 275
NIE, J. (2000). The plurality of Chinese and American medical moralities: toward an interpretive cross-cultural bioethics. Kennedy Institute of Ethics Journal, 10(3): 239-260
ODDI, L.; CASSIDY, V.; FISHER, C. (1995). Nurses’ sensitivity to the ethical aspects of clinical practice. Nursing Ethics, 2(3), 197-209.
PELLEGRINO, E. (1992). Intersections of Western biomedical ethics and world culture: problematic and possibility. CQHE, 1(3): 191-6.
POTTER, V. R. (1970). Bioethics, the Science of Survival. Perspectives in Biology and Medicine., 14: 127-153
POTTER, V. R. (1971). Bioethic, Bridge to the Future. New Jersey: Prentice Hall
RENAUD, I.; RENAUD, M. (1996). Ética e Moral: Bioética, 1ªEd. Lisboa: Editorial Verbo
RISPLER-CHAIM, V. (1989). Islamic medical ethics in the 20th century. Journal of Medical Ethics, 15 (4): 203-208
ROBERTS, G.; KAVUSSANOV, M.; SPRAGUE, R. (2001). Mentoring and the impact of the research climate. SEE, 7(4): 525-37
ROMANUCCI-ROSS, L; MOERMAN, D.; TANCREDI, L. (1997). The anthropology of medicine. From culture to method. Westport: Bergin and Garvey
SCHEPER-HUGHES, N. (1994). AIDS and  the social body. Social Science and Medicine, 39 (7), 991-1003
SCHEPER-HUGHES, N. (1995). The Primacy of the Ethical. Current Anthropology, 36(3), 409-420.
SCHEPER-HUGHES, N. (2000). Three propositions for a critically applied medical anthropology. Society, Sociology and Medicine, 50 (9): 1171 - 1175
SGRECCIA, E. (1997). Os direitos do homem. Conteúdos étnicos e ordem jurídica: Manual de Bioética. S. Paulo: Ed. Loyola, Vol. II
SHELDON, S.; WIKINSON, S. (1998) Female genital mutilation and cosmetic surgery: regulating non-therapeutic body modification. Bioethics, 12(4):263-85
SMITH , D. (2001). Notes on a pilgrimage to science: a fly on the wall. SEE, 7(4):615-34
TANGWA, G. (1996). Bioethics: an African perspective. Bioethics, 10(3): 183-200      
TANGWA, G. (1999). Globalisation or Westernisation? Ethical concerns in the whole bio-business. Bioethics. 13(3-4): 218-226