FÓRUM TEMÁTICO – A SAÚDE DO SNS


O Serviço Nacional de Saúde (SNS) não está bem de saúde. E a doença de que padece, padecem também outros serviços públicos em Portugal. Grande parte do país (alguns dizem cerca de 2/3) está a ficar deserta de serviços públicos. Na saúde, os SAP, as urgências e as maternidades vêm-se juntar às estações dos correios, às escolas, às estações de comboios, às delegações da PT e da EDP, talvez aos tribunais e a tantos outros serviços públicos que os cidadãos se habituaram a ter por perto.

É bom lembrarmo-nos que o aparecimento do SNS em 1979 está associado a um período histórico de democratização do país e de desenvolvimento pelo Estado de um sistema de protecção social efectiva para toda a população portuguesa. É este sistema que hoje está em risco. A desagregação dos serviços públicos enfraquece a democracia.

Antes de 1979, o Estado desempenhava apenas um papel supletivo face à iniciativa privada no campo da saúde. Hoje, passados quase 30 anos, a opinião generalizada é que o SNS ainda não garante um acesso fácil às pessoas que dele necessitam. A agravar este cenário, perante os cidadãos, cresce a sensação de perda de protecção social por parte do Estado. Há um sentimento generalizado de mal-estar social.

Durante este tempo, no entanto, o SNS tem sido a razão do progresso verificado nas últimas décadas na saúde dos portugueses. Alem disto, tem constituído um factor de igualdade, de solidariedade e de coesão social. As respostas dos serviços públicos de saúde às necessidades das populações têm atingido, regra geral, elevados padrões de qualidade.

E é bom que nos lembremos também que o SNS é a componente pública de prestação de cuidados de saúde e é o resultado da aplicação do direito que os cidadãos portugueses têm à protecção da saúde, conforme o afirma a própria Constituição da República Portuguesa no seu artigo 64º. A manutenção e o desenvovimento deste serviço é, assim, um dever constitucional de qualquer governo, aliás um valor alto hoje defendido pela maioria das sociedades europeias. E não só. Se porventura os democratas vencerem as próximas eleições americanas e cumprirem o que estão a prometer nas campanhas, poderá também haver uma maior aproximação deste país à Europa e ao princípio de protecção universal no acesso aos cuidados de saúde. Alguns sinais parecem existir com esse sentido.

Por tudo isto, é estranho que se pergunte hoje porque nascem tão poucos bebés em algumas zonas do país. A menos que não se tenha percebido que há décadas este problema existe e se agrava cada vez mais. É um facto que hoje está pior do que ontem, o que até dá lugar a alguns discursos em que se manifesta uma grande preocupação pelos cidadãos. Mas o que é natural esperar-se é que amanhã ainda será pior, se não se inverter esta tendência.

E esta tendência inverte-se com políticas sociais de localização das pessoas nas regiões mais carentes e com incentivos a que os seus habitantes permaneçam nas suas regiões e que contribuam activamente para o seu desenvolvimento sustentável. Neste contexto, a rede de serviços públicos é um factor de extraordinária importância de qualidade de vida e de fixação da

população. Senão, veja-se o que se passou na raia espanhola em que os poderes económicos e políticos espanhóis apostaram na dinamização das suas cidades. Ao mesmo tempo, do lado de cá, as nossas cidades e povoações tendem a tornar-se satélites das cidades espanholas. E, nalguns casos, até se defende o recurso a estas cidades como um decisão racional.

É difícil aceitar que se criem e se desenhem redes de serviços de urgência, de cuidados primários, hospitalares ou de cuidados continuados sem haver uma preocupação de desenvolvimento social local subjacente. A decisão não pode ser tomada apenas com base no número de pessoas existentes, sem se ter em conta que um cidadão aleatoriamente seleccionado de uma aldeia da Serra da Estrela é provavelmente mais velho, está mais só, é mais dependente, tem menos mobilidade e tem mais

necessidades do que um outro aleatoriamente escolhido da cidade de Coimbra. Provavelmente também aqui a discriminação positiva faria sentido. Não daria é votos. E também faria todo o sentido, como o Observatório Português dos Sistemas de Saúde tem defendido, que “as restruturações, as intervenções e as requalificações que o Ministério da Saúde está a levar a cabo … fizessem parte de um plano local de infra-estruturas da saúde, segundo uma gestão local integrada, com a definição de prioridades e com a participação dos vários actores locais” (OPSS, 2007: 126).

Por outro lado, o aparecimento de entidades privadas — algumas delas já de muito alta qualidade, embora ainda poucas — não pode impedir ou limitar a procura constante pelo Estado de um serviço público de excelente qualidade técnica e com boa acessibilidade. O Estado não pode abdicar dessa responsabilidade social.

O encerramento de serviços sem alternativas comparáveis ou melhores para os cidadãos e o corte de despesas necessárias ao seu bom funcionamento, estão a tornar mais difícil o acesso ao serviço público e poderão estar mesmo a ameaçar a qualidade assistencial. Em saúde, a proximidade dos cuidados é essencial.

Por outro lado, não se admite que, por razões aparentemente técnicas e de preservação da saúde, se encerrem, por exemplo, maternidades públicas ou blocos de partos e se autorize a construção e a abertura de maternidades privadas no mesmo local. Porque das duas uma: ou a maior parte das mulheres não estava satisfeita com as condições em que o serviço era prestado na antiga maternidade e recorria a maternidades fora da localidade (e aí, havia que melhorar a qualidade dos cuidados oferecidos); ou há um relaxamento das exigências em relação à iniciativa privada (e neste caso o Estado é cúmplice de lucros indevidos e da menos boa prestação de cuidados de saúde à população).

Aliás, a verificar-se esta última situação, está, de novo a não se atender ao mesmo artigo da Constituição que, na alínea d) do ponto 3 afirma que “incumbe prioritariamente ao Estado … disciplinar e fiscalizar as formas empresariais e privadas da medicina, articulando-as com o serviço nacional de saúde, por forma a assegurar, nas instituições de saúde públicas e privadas, adequados padrões de eficiência e de qualidade”. A transferência da responsabilidade de prestação de cuidados do público para o privado só será minimamente aceitável se não acarretar maior risco ou maior despesa para o cidadão. Mesmo assim, considero que a prestação pública de cuidados é essencial, quanto mais não seja como elemento comparador e regulador da qualidade dos cuidados.

Com isto não quero dizer que não se devam fazer restruturações nos serviços públicos de saúde em Portugal. Não posso dizer que se deva aceitar sem qualquer reflexão que exista, por exemplo, uma equipa médica num SAP ou num serviço de urgências, tendo em conta que só vê uma meia dúzia(ou menos) de doentes à  noite, muitas delas verdadeiras consultas e não situações graves ou urgentes. E que no dia seguinte provavelmente está a descansar e a não realizar as tais consultas ou as cirurgias que tanta falta fazem. Não, mas a alternativa pode não passar necessariamente pelo encerramento do serviço e, fundamentalmente, não pode ser o resultado de qualquer operação aritmética. As alternativas devem ser discutidas com a população, tendo em conta as suas necessidades e as infra estruturas de saúde existentes na região. E, acima de tudo, qualquer processo político, para ser genuíno, deve basear-se em agendas claras e claramente emtendidas pelos cidadãos. As questões sobre valores e as suas implicações têm de ser formuladas de modo a serem facilmente compreendidas.

Há que respeitar as pessoas. Mesmo quando as decisões parecem basear-se em estudos técnicos de qualidade, há que discutir com os cidadãos a sua implementação no terreno. A estratégia governamental que altera a forma e os locais em que os cuidados são prestados, alterando a sua acessibilidade, deve ser do domínio público e deve ser discutida publicamente. Uma boa governação assim o exige.

Qualquer reforma só pode ser considerada como tal se incorporar processos de divulgação e de participação pública. Manifestações de arrogância por parte dos responsáveis governamentais ao não discutirem, a tempo, com os cidadãos decisões que lhes são importantes só levam a uma descrença nas denominadas reformas de saúde que hoje vivemos.

Por outro lado, há que manter uma pressão constante perante as principais forças políticas, para que se definam em relação ao que pretendem para o SNS em Portugal. Aparentemente, estão todos a favor e ninguém contra, exactamente porque cada uma das partes tem o seu entendimento sobre o que é, e o que deve ser, o SNS. A falta de alternativas políticas claras empobrece o espaço público e o exercício da democracia.

Será possível, em Portugal, ter uma ideia nítida sobre os valores subjacentes às ofertas políticas das várias forças partidárias, em saúde? Sem esta clarificação prévia, os partidos políticos, quando envolvidos em decisões de governação, perdem qualquer

legitimidade política para o fazer. A iniciativa de criação de um movimento em defesa do SNS é, reforçando o que acabei de dizer, muito bem-vinda. No entanto, não pode ser apenas uma medida de mera reacção aos acontecimentos recentes. Tem de ser mais uma iniciativa em defesa dos cidadãos, em defesa do serviço público de saúde e em defesa de um debate público sobre a saúde.

Utilizando uma terminologia muito em uso nas últimas semanas, o SNS tem de ser o resultado da vontade dos seus accionistas — os cidadãos que residem em Portugal — pois os seus impostos garantem o orçamento do SNS.

Este movimento tem de ser capaz de constituir um lobby para que a saúde faça parte das prioridades do Estado português.

Temos o direito e o dever de fazer algumas perguntas:

• A par de outras grandes obras do Estado (estádios de futebol, auto-estradas, TGV, aeroporto, novas pontes) ou em que o Estado participa (como a construção do Casino de Lisboa), em que ponto se situa a preocupação pela saúde e pela melhoria contínua da prestação de cuidados de saúde? Falando em termos orçamentais, como se justifica perante a sociedade esta distribuição de dinheiro, ao mesmo tempo que se aperta cada vez mais o cinto na saúde, se reduz a oferta de cuidados e se colocam os locais de prestação de cuidados mais longe dos cidadãos?

E os custos de oportunidade? Não estaremos a pagar demasiado pelas opções e prioridades dos nossos políticos ao longo dos últimos anos? Não iremos pagar ainda mais, no futuro? Há que repensar as prioridades de decisões de interesses públicos.

• Porque continuam a existir longas e vergonhosas listas de espera para consulta e cirurgia que, ao serem realizadas, permitiriam resolver grandes problemas de saúde, muitos deles altamente incapacitantes e causadores de grandes défices de qualidade de vida? A sociedade aceita isto sem pestanejar? Será que o problema é não haver capacidade instalada para resolver estas situações nos serviços públicos? Então, porque há serviços e especialidades com listas de espera e outras sem

listas? Não seria mais correcto dar resposta a algumas destas perguntas antes de tomar a

decisão de encerrar serviços à população?

• Com que direito se limita o aumento da produção cirúrgica nos hospitais com o argumento de não aumentar a despesa? Para o Ministério da Saúde não haverá nada para além do controlo da despesa, mesmo que isso seja legítimo?

• Porque se mantêm as derrapagens criminosas das grandes obras públicas em Portugal, muitas delas previstas desde o início da adjudicação das obras?

Parte deste desperdício do Estado não poderia compensar mesmo a existência de “pólos de irracionalidade técnica”, de modo a garantir uma prestação de cuidados mais próxima dos cidadãos?

Tudo isto não passa de opções políticas. Muitas das vezes percorre-se o caminho mais fácil. É fácil fechar serviços de saúde com a justificação de que só fazem mal às pessoas sem que lhes sejam dadas alternativas tão boas ou melhores do que as actuais para que se sintam bem com a mudança e não ofereçam resistência.

As pessoas reclamam e manifestam-se e todos dizem que o problema é que não perceberam e que a solução é explicar-lhes que devem continuar assim. Ora, o problema que vivemos não é só de falha na comunicação das decisões. É de opções políticas e sociais, de falta de preocupação social.

É fácil pensar-se que todo o barulho feito acaba por desaparecer ao longo do tempo. “Lembram-se, há um ano refilavam com o encerramento da maternidade e hoje já se calaram, estão satisfeitos”, afirmou recentemente no Prós e Contras, o Ministro Correia de Campos.

O que faz falta não são argumentos para que as pessoas se resignem à sua condição. O que faz falta é envolver as pessoas nas decisões que lhes dizem respeito. O que faz falta, como diz o poeta, é dar poder à malta.

Pedro Lopes Ferreira